腫瘤科“病例信息登記與隨訪制度”實施體會

醫(yī)院行風建設(shè)的關(guān)鍵點是提升患者的滿意率，實踐證明，對出院患者進行回訪，是提升患者滿意率的有效途徑之一。我院自去年開展以“提高醫(yī)療服務質(zhì)量，提升患者滿意度”為主題的系列活動到今年開展行風建設(shè)管理年活動以來，作為活動重點內(nèi)容的回訪患者制度，已在各臨床科室全面實施。在實施過程中，我院腫瘤科結(jié)合自身特點，配合行風建設(shè)和院團委開展的“心系患者，回訪病人”活動，不僅在對患者的隨訪中體現(xiàn)出個體化、專業(yè)化的鮮明特色，更在科內(nèi)建立了病例信息電子登記制度作為隨訪制度的有力支撐，將“以病人為中心”的服務承諾落到了實處，現(xiàn)將他們的成功經(jīng)驗輯錄如下，以期達到科室間互相學習、借鑒，共同提高的目的：

我院腫瘤科在吳敏主任的帶領(lǐng)下，自2007年對腫瘤科住院患者的病例資料實行了電子登記，建立了患者個人治療信息檔案。實施腫瘤登記有助于掌握腫瘤發(fā)病、診治、生存和轉(zhuǎn)歸的相關(guān)信息，將資料用于腫瘤科學研究工作，能加強腫瘤的監(jiān)測和預防，促進對今后不同時期腫瘤的治療、預防措施作出可靠評估。

登記制度建立：全面掌握患者的治療信息是對患者進行正確治療和個體化方案制定的基礎(chǔ)。以往通常采用筆錄的方式對病例資料進行簡單的登記，這種方式要耗費大量的人力物力，使醫(yī)生本來就繁重的臨床工作更加辛苦。由于登記出來的資料信息量少，且又不利于信息整合，有可能辛辛苦苦的勞動成果最終成為一堆廢品。而采用病例資料電子登記，則可圓滿解決上述問題。該科張自森等醫(yī)師提出建立電子資料數(shù)據(jù)庫，該想法一經(jīng)提出就受到了吳敏主任的重視與肯定，吳主任為此還貢獻出了自己家的計算機。通過建立電子檔案，對腫瘤科每個住院患者的一般資料、臨床病理資料、主要治療和隨訪資料進行詳細登記。由于受臨床工作任務的影響，資料錄入工作由全科醫(yī)師共同協(xié)作完成。繁重的工作使大家一度難以堅持，但在吳敏主任的督促與鼓勵下，這項工作制度在腫瘤科最終得以實施。在此后的臨床工作中，該資料庫越來越體現(xiàn)出重要價值。這不僅表現(xiàn)為醫(yī)生對患者的個體化方案制定越來越簡潔、準確，還使每個醫(yī)生對全科每個患者的病例信息都能有全面了解，既消除了患者對醫(yī)生的不信任，又促進了科室醫(yī)生的團結(jié)協(xié)作。

個體化隨訪：在電子登記制度建立的基礎(chǔ)上，為進一步轉(zhuǎn)變服務理念，提升醫(yī)療服務質(zhì)量，真正體現(xiàn)“以患者為中心”，吳敏主任提出并實施了對出院患者定期隨訪制度。對需定期治療的患者，如術(shù)后輔助化療者，出院時需詳細告知出院后的注意事項并進行健康指導，明確約定下次治療時間，對未能按預定時間治療者應電話隨訪。對有強烈出院意愿而又需病情觀察者，應根據(jù)病情進行出院后的電話隨訪。對要求長期在家姑息治療的患者，至少應每月進行電話隨訪，了解病情變化并給予一定治療建議和健康指導。對所有出院患者均提倡預留科室電話，以便患者隨時咨詢。根據(jù)個體化的治療信息，針對不同的患者制定出最合適的隨訪方案，以求對每個患者的病情更好掌握，為患者提供最好治療和隨訪服務。

患者反應：電子登記信息的客觀真實性喚起了患者和家屬對醫(yī)生主觀認識上的共鳴。通過腫瘤科醫(yī)生的細致工作，減少了患者因治療信息不確定引起的誤會，增加了患者治療過程中的安全感和依從性，換來了患者和家屬的信任與肯定。有些門診患者得知腫瘤科有登記制度后，主動地把在門診甚至外院的檢查結(jié)果送過來進行登記，以求對以后的診治提供最詳細的信息。這樣自然就減少了醫(yī)患之間的隔閡，拉近了相互間的距離，很多病友或家屬和醫(yī)生成了朋友，來腫瘤科就診的患者也逐步增多。雖然個體化的隨訪只是打一個電話，但在患者和家屬的心里可能就像吃了一粒定心丸，雖然在家里休養(yǎng)，也感覺醫(yī)生就在身邊，這一定程度上消除了患者和家屬的心里壓力，提高了患者對治療的信心。難怪有患者家屬如是說：“腫瘤科大夫就像我們的私人醫(yī)生，時刻都能感覺到他們的關(guān)懷，在家還是在醫(yī)院都分不清了，感覺一樣”。

總之，登記、隨訪制度實施一年多來，在很多方面都體現(xiàn)出了價值。如方便了科室對患者的病情觀察和治療隨訪；通過變被動服務為主動服務的服務理念轉(zhuǎn)變，從而拉近了醫(yī)生和患者之間的距離；增加了患者及家屬對醫(yī)生的信任；使醫(yī)生對患者的服務需求有了更進一步的了解和掌握；一定程度上降低了醫(yī)患矛盾的發(fā)生，促進了和諧醫(yī)患關(guān)系的建設(shè)。

信息員：張自森