日前，一位老年女性患者因“突發(fā)胸悶6小時”入住鄭州大學第五附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，經(jīng)積極擴張血管、改善循環(huán)治療，胸悶癥狀緩解不佳，感染性指標直線飆升，患者自訴肛周疼痛不適，急請胃腸甲狀腺外科會診。羅昭鋒主治醫(yī)師第一時間查看患者，考慮肛周感染嚴重，查體一側(cè)臀部波動感性明顯，另一側(cè)臀部觸診有“握雪感”，當即考慮不是簡單的肛周膿腫，可疑合并壞死性筋膜炎。當即向楊戰(zhàn)鋒主任匯報病情，考慮病情危重，建議立即完善盆腔CT檢查，轉(zhuǎn)胃腸甲狀腺外科進一步治療，立即啟動搶救措施。

快速識別元兇

手術(shù)引流感染控制改善膿毒癥休克

CT報告提示“直腸周圍結(jié)構(gòu)紊亂，盆腔內(nèi)、雙側(cè)臀部、會陰部、下腹部軟組織內(nèi)多發(fā)積氣”。結(jié)合患者體征、實驗室檢查結(jié)果，進一步證實患者目前肛周嚴重感染合并壞死性筋膜炎，感染正在快速蔓延，呼吸困難、血壓不穩(wěn)定，考慮合并膿毒癥休克，須積極控制感染。

聽聞患者既往有直腸癌手術(shù)史,近期有靶向藥物治療后，科室專家傅聿銘主任醫(yī)師指示，該患者肛周嚴重感染的病因復雜，需警惕腸瘺可能。

當晚，胃腸甲狀腺外科手術(shù)團隊及時為病人施行急診手術(shù)，術(shù)中探查直腸吻合口瘺合并肛周、會陰部、下腹壁多發(fā)軟組織感染。迅速控制引流感染源，改善膿毒癥休克，行多部位廣泛切開引流。

壞死性筋膜炎（necrotizing fasciitis，NF）是皮膚軟組織感染（skin and soft-tissue infection, SSTI）中最為兇險的類型，往往并發(fā)膿毒癥休克和多器官功能障礙，病死率較高。NF的典型表現(xiàn)是感染沿深、淺筋膜播散，在累及的血管內(nèi)形成血栓，引起相應皮膚、皮下組織及筋膜組織的壞死，病人常在短期內(nèi)出現(xiàn)膿毒癥休克與多器官功能衰竭。暴發(fā)性感染、毒素產(chǎn)生、細胞因子激活、微血栓形成和缺血、組織功能障礙和壞死形成惡性循環(huán)，其中快速的進行性組織壞死是感染擴散的中心環(huán)節(jié)。因此，及時處理感染源以阻斷惡性循環(huán)是治療的中心環(huán)節(jié)。

目前NF的病死率仍居高不下，糖尿病、高血壓和肥胖是高危因素，手術(shù)延遲＞24 h是死亡的獨立危險因素。因此及時診斷和早期感染源處理并輔以足量敏感的抗菌藥物是治療成功的關(guān)鍵。

損傷控制理念

分階段手術(shù)攻克腹部疑難外科疾病

當“腸瘺遇見壞死性筋膜炎”，手術(shù)怎么做？做大還是做小？術(shù)中他們?nèi)栽谔接?！考慮該患者病情危重，合并膿毒癥休克，搶救需積極遵循損傷控制新理念，在控制感染，改善全身癥狀后下一步處理原發(fā)腸瘺！第一次術(shù)后1周，患者感染癥狀好轉(zhuǎn)，呼吸及循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，營養(yǎng)狀況良好，按計劃施行第2次腸瘺治療手術(shù)，術(shù)后2周，患者康復出院。近期，患者來院復查，飲食、活動等一切狀況良好，對胃腸甲狀腺外科醫(yī)護團隊表示誠摯謝意！

什么是損傷控制理念？

“損傷控制”一詞，原意為航海船舶遇到意外損傷時，要求對損傷部位作臨時性處理，達到能返回泊地作確定性修理的目的。在處理人體損傷時，更是要考慮到“嚴重創(chuàng)傷患者的最終結(jié)局決定于機體生理機能的極限，而不是對損傷器官、組織外科手術(shù)修復的完整性”。因此，在整個損傷的處理過程中，應將維護生理功能置于首位。

當腸瘺遇上壞死性筋膜炎，如果從消化道漏出的腸內(nèi)容物沒有得到有效引流，消化液可以腐蝕、感染周圍組織，引起深層及腔隙部位感染，病情兇險，病死率高。該例患者的成功救治，得益于鄭州大學第五附屬醫(yī)院胃腸甲狀腺外科團隊在腸瘺合并嚴重感染領(lǐng)域具有豐富的臨床經(jīng)驗，2019年以來，學科結(jié)合臨床實踐，圍繞感染控制、外科引流自主設(shè)計專利60余項。2022年，以傅聿銘主任醫(yī)師為學科帶頭人，成功申報“腸瘺與臨床營養(yǎng)”為河南省醫(yī)學重點學科。2023年，學科申報的“便攜式引流裝置在普外科疾病中的臨床應用”榮獲河南省醫(yī)學科技獎二等獎。

來源：胃腸甲狀腺外科 羅紹鋒

黨委宣傳科編輯整理